Скрытый сифилис

Сифилис

Скрытый сифилис. Определение. 

Под скрытым сифилисом понимается течение сифилитической инфекции без наружных, висцериальных и неврологических проявлений. При скрытом сифилисе 
  • не определяются манифестные признаки болезни на коже и слизистых оболочках, 
  • не выявляются специфические поражения внутренних органов, 
  • отсутствуют патологические изменения в спинно-мозговой жидкости. 
Диагноз устанавливается лишь на основании положительных скрининговых (нетрепонемных) и специфических (трепонемных) серологических реакций. 

Так как у больного отсутствуют клинические симптомы, то правильная оценка положительных серологических реакций и диагностика скрытого сифилиса представляет собой ответственную задачу, стоящую перед врачом-венерологом.

Скрытый сифилис может являться особой формой бессимптомного течения сифилитической инфекции с момента заражения больного бледной трепонемой.
Также скрытый сифилис может возникать у больных, которые в прошлом имели активные проявления сифилиса, разрешившиеся либо самостоятельно или под влиянием недостаточного специфического лечения. 

Скрытый сифилис в России

Хотя в настоящее время общая заболеваемость сифилисом снижается, но возрастает количество больных, имеющих скрытые (малосимптомные и бессимптомные) формы инфекции. В течение последних лет среди всех регистрируемых случаев сифилиса повышается удельный вес скрытых форм сифилиса с преобладанием раннего скрытого сифилиса. Высокий удельный вес скрытого сифилиса всегда считался неблагополучным эпидемиологическим показателем, это своеобразная бомба замедленного действия. В РФ в 2009 году среди всех клинических форм сифилиса на долю раннего скрытого приходилось 30%. 

На сегодняшний день широкое распространение скрытых форм сифилиса поставило ряд медицинских и медико-социальных проблем, которые требуют новых подходов к диагностике, лечению и профилактике этого заболевания.  

Клиническая классификация

Международная статистическая классификация болезней предусматривает деление скрытого (латентного) сифилиса на врожденный скрытый сифилис и приобретенный скрытый сифилис. 

Согласно этой классификации, приобретенный скрытый сифилис делится на ранний, поздний и неуточненный. 

Диагноз 
  • раннего скрытого сифилиса устанавливается пациентам с давностью заболевания до 2 лет с момента инфицирования, 
  • позднего скрытого – свыше 2 лет, 
  • неуточненного – при отсутствии достоверных данных о сроках заражения и давности сифилитического процесса. 
Все эти виды сифилиса протекают латентно, без клинических проявлений, с неизмененной спинномозговой жидкостью, но с положительными нетрепонемными и трепонемными серологическими тестами в крови.

Ранний скрытый сифилис

Ранний сифилис скрытый (lues latens recens) — это приобретенный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью менее двух лет после заражения.

Ранний скрытый сифилис диагностируется в том случае, если в течение предшествующего года у пациентов:  
а)  наблюдалась документально подтвержденная сероконверсия, 
б) были выявлены симптомы и признаки первичного или вторичного сифилиса, 
в) были подтверждены половые контакты с партнерами, имеющими первичный, вторичный или скрытый сифилис.

Больных ранним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении следует считать опасными, так как у них могут возникнуть заразные проявления заболевания. 

Диагноз устанавливается на основании результатов исследования сыворотки крови с помощью серологических методов (нетрепонемные и трепонемные тесты) и анамнестических данных. В некоторых случаях диагностике сифилиса помогают данные объективного осмотра (рубец на месте бывшей первичной сифиломы, увеличение лимфатических узлов), а также появление температурной реакции обострения (реакция Яриша — Герксгеймера) после начала специфического лечения. 

В пользу раннего скрытого сифилиса, кроме срока заражения до 2 лет, могут указывать: 
  • данные анамнеза (наличие в течение последних 1–2 лет эрозий или язвочек на половых органах, сыпи на коже туловища, резкое поредение волос ввисочно-теменной области); 
  • данные клинического осмотра (наличие рубчика или уплотнения на месте бывшего шанкра, увеличение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации бывшего шанкра); 
  • высокие титры антител в стандартных серологических реакциях (от 1:40 до 1:320) у большинства больных при положительных РИТ, РИФ-абс,ИФА у всех больных; 
  • указание на случайные половые связи
  • выявление хотя бы у одного полового партнера активного или раннего скрытого сифилиса; 
  • появление температурной реакции обострения (Герксгеймера–Лукашевича) после первых инъекций пенициллина у каждого второго-третьего больного
  • наличие динамики негативации КСР к концу курса лечения больного. 
Больные ранним скрытым сифилисом чаще всего выявляются как источники заражения половых партнеров, при профилактических обследованиях, реже обращаются самостоятельно.

Поздний скрытый сифилис

Поздний сифилис скрытый (syphilis latens tarda) — это приобретенный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью два года или более после заражения.

Диагноз позднего скрытого сифилиса ставится на основании 
  • данных анамнеза (указания на сомнительные половые связи 2–5 лет тому назад и более); 
  • конфронтации (половые партнеры здоровы); 
  • отсутствия следов ранее разрешившихся сифилидов на коже половых органов, туловища, конечностей — на коже и слизистых оболочках обследуемого никаких признаков сифилиса не выявляется ; 
  • низких титров антител в реакции Вассермана (1:20, 1:10,3+–2+);
  • отсутствия реакции обострения на введение первых доз пенициллина и выраженной динамики негативации КСР в течение первых 6 месяцев от начала лечения. Большинство больных старше 40–50 лет.
Скрытый поздний сифилис  в эпидемиологическом отношении менее опасен, чем ранние формы, так как при активации процесса он манифестирует либо поражением внутренних органов и нервной системы, либо (при высыпаниях на коже) появлением малозаразных третичных сифилидов - бугорков и гумм. У больных поздним скрытым сифилисом нередко развивается поздний сифилис сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, который приблизительно в 1 / 3 случаев является непосредственной причиной их смерти.

Лицам с подозрением на поздний скрытый сифилис обязательно необходима консультация терапевта, окулиста, отоларинголога, невропатолога и рентгенолога.

У всех больных поздним скрытым сифилисом РИФ и РИТ резко-положительны. Поэтому экспертиза сложных диагностических случаев проводится с использованием РИФ и РИБТ.

Больные поздним скрытым сифилисом, как правило, выявляются при профилактических обследованиях (в соматических стационарах, на станциях переливания крови и т.п.); иногда как семейные контакты больных поздними формами сифилиса.

Неуточненный скрытый сифилис

Неуточненный скрытый сифилис — это транзиторный диагноз, когда в начале невозможно установить сроки заражения, но в процессе лечения и клинического наблюдения диагноз должен быть уточнен (ранний или поздний). Диагноз скрытого неуточненного сифилиса ставится в тех случаях, когда ни врач, ни больной не знают и не могут определить, когда и при каких обстоятельствах произошло заражение.

Дифференциальный диагноз 

Дифференцировать ранний скрытый сифилис от позднего и неуточненного - весьма ответственная задача, от правильного решения которой зависит полнота противоэпидемических мероприятий и полноценность проводимого лечения. Больных скрытыми формами сифилиса помимо консультирования у смежных специалистов (невропатологов, кардиологов, окулистов и др.) необходимо подвергать целенаправленному лабораторному обследованию с применением современных молекулярно-генетических, аппаратных  и других исследований.

Постановке правильного диагноза способствует анализ многих показателей. К ним относятся 
  • данные анамнеза, 
  • данные серологического обследования, 
  • наличие в прошлом активных проявлений сифилиса или их отсутствие, 
  • наличие или отсутствие реакции Герксгеймера - Яриша после начала антибиотикотерапии,  
  • динамика серологических  реакций,  
  • результаты обследования половых партнеров и тесных бытовых контактов. 
В дифференциальной диагностике скрытого сифилиса решающую роль играет своевременное и правильное распознавание ложноположительных серологических реакций (ЛПСР) в крови. Ранний скрытый сифилис необходимо дифференцировать с биологическими ложноположительными серологическими реакциями на сифилис, которые встречаются при следующих состояниях: 
  • беременность, 
  • аутоиммунные заболевания, 
  • ВИЧ-инфицирование, 
  • заболевания печени и т.д.
Актуальной задачей остается разработка более точных критериев диагностики для постановки диагноза, отличного от сифилиса и сопровождающегося ЛПСР и для дифференциации этих состояний с ранним скрытым сифилисом.

Анализы на скрытый сифилис

Скрытый сифилис может быть выявлен только в результате серологического исследования. Лица без признаков заболевания, но с подозрением на скрытый сифилис должны тестироваться с помощью нетрепонемного теста, а также двух трепонемных тестов (ИФА + РПГА или ИФА + РИФабс). Это снижает процент неверных диагностических заключений при ошибочных результатах одного из тестов. В случае расхождения результатов трепонемных тестов следует провести еще и третий (подтверждающий) тест, в качестве которого рекомендуется использовать РИБТ.

Изолированное определение антител IgG и IgM методом ИФА позволяет определить возможную длительность заболевания при скрытом сифилисе. Положительный результат ИФА IgM свидетельствует о раннем скрытом сифилисе (ориентировочно - до 2-3 месяцев от момента заражения). Однако отрицательный результат в  тестах на антитела IgМ не исключает диагноза "ранний скрытый сифилис". Он может быть обусловлен недостаточной чувствительностью тест-систем для выявления IgM-антител к бледной трепонеме. Вместе с тем, изолированная позитивность ИФА IgM может быть единственным серологическим маркером заболевания и позволяет выявить ранний скрытый сифилис при недавнем заражении.

Основные диагностические мероприятия (обязательные, вероятность 100 %):
Общий анализ крови в динамике лечения;
Общий анализ мочи в динамике лечения;
Нетрепонемные - РМП с кардиолипиновым антигеном или ее модификации: RW, VDRL  и другие.
Трепонемные - один из списка - ИФА, РИФ (FTA), РПГА (MHA-TP), РИТ, ПЦР.

Дополнительные диагностические мероприятия (вероятность менее 100 %):
Микроскопия мазка из уретры, цервикального канала, прямой кишки;
Консультация невропатолога.

Лабораторные  исследования:  
положительные  результаты серологических тестов - нетрепонемных (реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном или ее модификации: RW, VDRL и другие) и трепонемных (RW, ИФА, РИФ (FTA), РПГА (MHA-TP), РИТ, ПЦР).

Инструментальные  исследования: пункция спинномозговой жидкости.

Лечение

Цели лечения: эрадикация из организма возбудителя заболевания. 

Специфическое  лечение  проводят с целью микробиологической излеченности  пациента,  путем  создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях. Могут использоваться препараты нового поколения.

В случаях неясности данных серологических исследований (особенно у лиц пожилого и старческого возраста), при отсутствии у них данных анамнеза и клинических проявлений сифилиса на коже, видимых слизистых оболочках, а также изменений нервной системы, внутренних органов, специфическое лечение только на основании положительных серологических реакций не назначается. 

Такие люди нуждаются в диспансерном наблюдении с периодическим обследованием у терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога, включая рентгенологическое и ликворологическое обследования.

Дальнейшее ведение

Обследование на сифилис половых партнеров (контактов). 

Клинико - серологический контроль: в течение первого года каждые 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения

1. Критерий эффективности лечения - снижение титров РМП; 
2. Критерии безопасности лечения - мониторинг клинических лабораторных исследований до и после лечения (общий анализ крови, общий анализ мочи)

  ТЕЛЕФОН  +7 (495) 970-30-92   ежедневно с 7.00 до 23.00

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР "На Ленинском" ежедневно.

Адрес: г. Москва, Ленинский проспект, дом 82, корпус 2
Часы работы: Пн - Пт: с 10.00 до 20.00; Сб - Вс, праздники: с 11.00 до 18.00

Телефон: 8 (495) 970-30-92  ЗВОНИТЕ!


от ст.м. «Университет» - пешком до ул. Крупской, дом 2 (10 мин.)
от ст. метро: «Новые Черемушки» - автобус № 1, 113, маршрутка № 550 
до ост. «ул. Крупской» ( 5 мин.)          
от ст. метро: «Октябрьская» (кольцевая), выход на Ленинский пр-т:                                          
троллейбус- м4 и автобус- м1;  маршрутка № 62, 553 до ост. ул. Крупской (10 мин.) метро: Юго-Западная: троллейбус № 62; 84 (10 мин). 

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР "На Самотечной"

Прием по предварительной записи! Суббота, воскресенье.

Телефон: 8 (495) 970-30-92  ЗВОНИТЕ!